Załącznik do Uchwały nr  XX.163.2012  Rady Miejskiej  w Łęknicy z dnia 6.12.2012r.
Deklaracja o wysokości opłaty  za gospodarowanie odpadami komunalnymi składana przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych, położonych na terenie Gminy Łęknica
Podstawa prawna:      ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach 
                                    (tekst jednolity Dz. U. z 2012, poz. 391)
Składający:                  właściciele nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Łęknica, 
                                    na których powstają odpady komunalne	
A.	MIEJSCE SKŁADANIA deklaracji
Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
burmistrz ŁĘKNICY, ul. Żurawska 1,  68-208 ŁĘKNICA	

B.	obowiązek złożenia deklaracji 
1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 □  pierwsza deklaracja    □  zmiana danych w deklaracji, data zmiany ………………	

C.	składający deklarację 
 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□  Właściciel    □  Współwłaściciel (wykaz pozostałych współwłaścicieli w zał. Nr 2 do Deklaracji)              
□ Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
□  Inny podmiot władający nieruchomością (np. dzierżawca, najemca, posiadacz bez tytułu prawnego)	

D.	Dane identyfikacyjne
d.1. Osoba fizyczna
3. Nazwisko	
4. Imię/Imiona	

5. Data urodzenia 	
6. PESEL	
7. Telefon	

8. Imię ojca	
9. Imię matki	

D.2. Pozostałe podmioty

10. Imię i nazwisko/ Pełna nazwa	

11. NIP	
12. REGON	
13. Telefon	

D.3. Adres zamieszkania/ Adres siedziby

14. Kraj	
15. Województwo	
16. Powiat	

17. Gmina	
18. Ulica	
19. Nr domu	
20. Nr lokalu	

21. Miejscowość	
22. Kod pocztowy	
23. Poczta	

E.	adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne 
24. Ulica	
25. Nr domu	
26. Nr lokalu	

F.	DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY
27. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje …… osób (podać liczbę mieszkańców zgodną z załącznikiem nr 2 do Deklaracji)	

28. Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości zbierane będą w sposób:
□ selektywny                   □  nieselektywny (zmieszany)	

29. Oświadczam, że posiadam przydomowy kompostownik (o objętości nie przekraczającej 1m3 na każde 500 m2 powierzchni nieruchomości gruntowej), w którym będę gromadzić część odpadów zielonych, a uzyskany kompost będę wykorzystywać na własne potrzeby na mojej posesji (dane służą potrzebom statystycznym) :              
□  tak                                 □  nie	

G.	Ustalenie wysokości miesięcznej opłaty za gospodarowanie 
odpadami komunalnymi
Stawka opłaty określona jest w Uchwale Rady Miejskiej w Łęknicy w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz stawki tej opłaty. Należy wskazać odpowiednią stawkę opłaty w zależności, czy odpady zbierane będą w sposób selektywny, czy nieselektywny – zgodnie ze wskazaniem w pozycji 28.
	
30.	

Liczba osób zamieszkujących nieruchomość (zgodnie z poz. 27)	
31.	

Miesięczna kwota opłaty (iloczyn stawki opłaty wskazanej w pozycji 30 i liczby osób wskazanych w pozycji 31)	
32.	

H.	 załączniki
1. Kopia umowy na odbiór odpadów komunalnych (obowiązkowa w przypadku składania pierwszej deklaracji). szt. ……..
2. Oświadczenie wskazujące uczące się dzieci, pozostające poza miejscem zamieszkania oraz stosowne zaświadczenie  ze szkoły, placówki lub uczelni, kompletów  …….
3. Oświadczenie wskazujące osoby pozostające poza granicami kraju oraz potwierdzenie zgłoszenia organowi podatkowemu ustanowienia pełnomocnika do spraw doręczeń lub innego dokumentu świadczącego o pobycie za granicą, kompletów. ……….
4. Oświadczenie wskazujące osoby zameldowane na nieruchomości ale zamieszkałe poza granicami Gminy Łęknica oraz kopia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi złożonej w tej gminie bądź stosowne zaświadczenie Urzędu tej gminy, kompletów …….
5. Oświadczenie wskazujące osoby zameldowane na nieruchomości, której dotyczy deklaracja, lecz zamieszkujące pod innym adresem na terenie Gminy Łęknica, szt. ……..
6. Kopia uchwały w sprawie powołania zarządu w przypadku składania deklaracji przez osobę sprawującą zarząd nieruchomością wspólną, szt. ……...
7.Pełnomocnictwo wraz z uiszczoną opłatą skarbową w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika, szt. ………
8. Wykaz współwłaścicieli nieruchomości ( zał. Nr 1 do deklaracji) szt. ……
9. Wykaz osób zamieszkujących daną nieruchomość (zał. Nr 2 do deklaracji) szt. ……
10. …………………………………………………………………………………………………………………..	

pouczenie
I.	Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz. 1954 z późn. zm.)	
J.	podpis osoby składajacej deklarację
Data	
Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska) 	

OBJAŚNIENIA
DO DEKLARACJI o wysokości opłaty                                           za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych, położonych na terenie Gminy Łęknica	

Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości położonych w Gminie Łęknica, na których zamieszkują mieszkańcy, stosownie do art. 6c ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. z 2012 r. poz.391)

Właścicielem nieruchomości w myśl ustawy jest także współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.

1. Składający deklarację zobowiązany jest dołączyć dokumenty potwierdzające dane w niej zawarte. Do pierwszej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy dołączyć kopię umowy na odbiór odpadów komunalnych.

2. Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. Pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciele nieruchomości zamieszkałych składają w terminie do dnia 31 marca 2013r.
3. Właściciel składa odrębną deklarację dla każdej nieruchomości zamieszkałej. 
4. W poz. 27 - podać faktyczną ilość osób zamieszkującą daną nieruchomość, a nie ilość zameldowanych osób.
5.Opłatę (poz. 32) należy wpłacać gotówką w kasie Urzędu Miejskiego w Łęknicy lub przelewem na rachunek bankowy Gminy Łęknica do 10-tego każdego miesiąca za dany miesiąc, przy czym pierwsza wpłata za miesiąc lipiec 2013r. musi nastąpić do 10 lipca 2013 r.

Załącznik Nr 1
do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
WYKAZ WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI 1
L.p.	Imię i nazwisko	Nazwa ulicy	Numer budynku/
lokalu	Miejscowość	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15					
16					
18					
19					
….					
1 wykazanej w części E deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

………………………………………                        …………………………………………… 
                  (data)                                                                 (podpis składającego deklarację) 

Załącznik Nr 2
do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
WYKAZ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH1 DANĄ NIERUCHOMOŚĆ2
 NA TERENIE GMINY ŁĘKNICA

L.p.	Imię i nazwisko	Nazwa ulicy	Numer budynku/
lokalu	Miejscowość	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
…					
1 podaje się faktyczną ilość osób zamieszkujących daną nieruchomość, a nie ilość zameldowanych osób
2 wykazaną w części E deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

………………………………………                        …………………………………………… 
                  (data)                                                                 (podpis składającego deklarację) 

Uzasadnienie do uchwały
w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanych przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych, 
położonych na terenie Gminy Łęknica

Zgodnie z art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach rada gminy, uwzględniając konieczność zapewnienia prawidłowego obliczenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, określi wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, obejmujący objaśnienia dotyczące sposobu jej wypełnienia oraz pouczenie, że deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. Uchwała powinna również zawierać informację o terminach i miejscu składania deklaracji. Rada może określić wykaz dokumentów potwierdzających dane zawarte w deklaracji.

W uchwale określono termin złożenia pierwszej deklaracji tj. do 31 marca 2013r. Do pierwszej deklaracji należy dołączyć kopię umowy na odbieranie odpadów komunalnych. 
Do składania deklaracji zobowiązani są właściciele nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Łęknica, na których powstają odpady komunalne. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana (nie od następnego miesiąca).
Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właściciela nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany. W przypadku wspólnot mieszkaniowych czy spółdzielni mieszkaniowych deklarację złożą osoby sprawujące zarząd, wówczas szczególnie ważnym jest wypełnienie załączników do deklaracji tj. wykaz współwłaścicieli nieruchomości i wykaz osób zamieszkujących daną nieruchomość. Jest to ważne dla zapewnienia szczelności systemu. W deklaracji podaje się faktyczną ilość osób zamieszkujących, a nie ilość zameldowanych.